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--护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
2012年1月27日会议容
1月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、护理文件书写：体温单、医嘱单、一般护理记录单眉栏页码不全，有漏项；护理记录单病情有变花时记录不及时，对患者实施康复和健康指导记录不全；甲种体温单绘制不规。
2、急诊室质量：个别护士急救技术相关知识掌握不全。
3、危重病人护理：病室有异味；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、消毒隔离质量：消毒记录本签字不规（紫外线的消毒和擦拭），盛放体温计的方盘过期。
5、供应室质量：各种登记记录不全。
6分级护理质量：责任护士汇报病例不全面，健康宣教不到位；病房杂物多，陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。
7、中医特色护理质量：个别科室制定中医药知识培训计划不完善，个别护士中医护理常规掌握不全面，中医技能操作不熟练，中医操作技能欠规，个别患者中医药康复与健康指导不到位。护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：消毒液更换不及时，物品摆放不整齐。
原因分析：
1、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士-
.总结资料
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--的积极性。
2、个别护士工作不认真，责任心不强。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
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.总结资料
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--护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
2012年1月27日
会议容
1月份日常检查及月质控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、病房管理：病室物品摆放不整齐，走廊有闲散人员。
2、急诊室质量：个别护士急救技术相关知识掌握不全。
3、危重病人护理：病室有异味；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、消毒隔离质量：消毒记录本签字不规（紫外线的消毒和擦拭），盛放体温计的方盘过期。
5、供应室质量：各种登记记录不全。
6、分级护理质量：责任护士汇报病例不全面，健康宣教不到位；病房杂物多，陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。
7、中医特色护理质量：个别科室制定中医药知识培训计划不完善，个别护士中医护理常规掌握不全面，中医技能操作不熟练，中医操作技能欠规，个别患者中医药康复与健康指导不到位。护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：消毒液更换不及时，物品摆放不整齐。
9、护士长手册：个别护士长完成不及时。
10、急救护理质量：个别护士急救应急能力差。
原因分析：
1、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士的积极性。
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.总结资料
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--2、个别护士工作不认真，责任心不强。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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--2013年9月29日
会议容
9月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、病房管理：病室物品摆放不整齐，走廊有闲散人员。
2、急诊室质量：个别护士急救药品剂量掌握不准确，物品摆放不整齐。
3、急救护理质量：个别护士急救技术相关知识掌握不全。
4、消毒隔离质量：消毒记录本签字不规（紫外线的消毒和擦拭），盛放体温计的方盘过期。
5、供应室质量：各种监测记录填写不及时。
6、分级护理质量：责任护士健康宣教不到位；基础护理服务项目不到位。
7、中医特色护理质量：个别护士中医护理常规掌握不全面，中医操作技能欠熟练。
8、手术室质量：消毒液更换不及时，物品摆放不整齐。
9、护士长手册：个别护士长完成不及时。
原因分析：
1、护士长管理不到位，检查、监督、惩罚力度不够
2、个别护士工作不认真，责任心不强。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
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.总结资料
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--2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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--2013年6月30日
会议容
6月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、病房管理：病室物品摆放不整齐，未及时开窗通风。
2、急诊室质量：个别护士急救技术相关知识掌握不全，急救设备使用不熟练。
3、危重病人护理：病室有异味；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、消毒隔离质量：无菌物品打开后未写清开启时间，患者出院后终末消毒不彻底。
5、供应室质量：各种监测记录登记不全。
6、分级护理质量：责任护士汇报病例不全面，健康宣教不到位；病房杂物多，陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。
7、中医特色护理质量：个别患者中医药康复与健康指导不到位。护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：消毒液更换不及时，物品摆放不整齐。
9、护士长手册：个别护士长完成不及时。
原因分析：
1、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士的积极性。
2、个别护士工作不认真，责任心不强。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:-
.总结资料
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--1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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--2013年1月29日
会议容
1月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、病房管理：病室物品摆放不整齐，走廊有闲散人员。
2、急诊室质量：个别护士急救技术相关知识掌握不全。
3、危重病人护理：病室有异味；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、消毒隔离质量：消毒记录本签字不规（紫外线的消毒和擦拭），盛放体温计的方盘过期。
5、供应室质量：各种登记记录不全。
6、分级护理质量：责任护士汇报病例不全面，健康宣教不到位；病房杂物多，陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。
7、中医特色护理质量：护理文件书写：体温单、医嘱单、一般护理记录单眉栏页码不全，有漏项；护理记录单病情有变花时记录不及时，对患者实施康复和健康指导记录不全；甲种体温单绘制不规。个别科室制定中医药知识培训计划不完善，个别护士中医护理常规掌握不全面，中医技能操作不熟练，中医操作技能欠规，个别患者中医药康复与健康指导不到位。护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：消毒液更换不及时，物品摆放不整齐。
9、护士长手册：个别护士长完成不及时。
原因分析：
1、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士的积极性。
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.总结资料
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--2、个别护士工作不认真，责任心不强。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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--2013年5月28日
会议容
5月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、病房管理：走廊有闲散人员，病室物品摆放不整齐。
2、急诊室质量：急救药品使用后未及时补充。
3、危重病人护理：病室空气不流通；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、消毒隔离质量：消毒记录本签字不规（紫外线的消毒和擦拭），浸泡止血带的消毒液浓度不足。
5、护士长手册：个别护士长完成不到位。
6、分级护理质量：责任护士健康宣教不到位；病房空气不好，陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。
7、中医特色护理质量：个别护士中医护理常规掌握不全面，中医技能操作不熟练，中医操作技能欠规，个别患者中医药康复与健康指导不到位。护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：消毒液更换不及时，手术台下有血渍。
原因分析：
1、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士的积极性。
2、个别护士工作不认真，责任心不强。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
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.总结资料
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--改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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--2013年4月28日
会议容
4月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、消毒隔离质量：护士操作不规，护士在病房走廊整理床单位，终末消毒不彻底。
2、急诊室质量：个别护士急救药品相关知识掌握不全，急救设备使用不熟练。
3、危重病人护理：病室空气不流通；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、病房管理：走廊有闲散人员，病室物品摆放不整齐。
5、护士长手册：个别护士长完成不到位。
6、分级护理质量：责任护士健康宣教不到位；病房空气不好，陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。
7、中医特色护理质量：护理记录单首页施护要点过于简单，个别护士中医护理常规掌握不全面，中医技能操作不熟练，中医操作技能欠规，个别患者中医药康复与健康指导不到位。护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：，物品摆放不规，消毒液更换记录填写不及时。
9、供应室护理质量：各种检测记录填写不及时。
原因分析：
1、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士的积极性。
2、个别护士工作不认真，责任心不强。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
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.总结资料
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--改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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--2013年3月28日
会议容
3月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、消毒隔离质量：浸泡止血带的消毒液过期，打开的无菌包未注明开包日期，物表擦拭不及时，终末消毒不彻底。
2、急诊室质量：物品摆放不整齐，个别护士急救药品相关知识掌握不全，急救药品使用后未及时补充，个别护士急救应急能力差。
3、危重病人护理：病室空气不流通；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、病房管理：走廊有闲散人员，病室物品摆放不整齐，空气不流通。
5、护士长手册：个别护士长未及时完成指派工。
6、分级护理质量：陪探视人员多，护士未根据护理级别观察病情，责任护士健康宣教不到位；病房空气不好，重症护理记录单填写过于简单。提问护士“八掌握”回答不全。
7、中医特色护理质量：中医护理文件书写缺少中医术语，中医药康复与健康指导不到位，个别护士中医护理常规掌握不全面，护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：物品摆放不规，消毒液更换记录填写不及时，消毒液更换记录不全。
9、供应室护理质量：各种检测记录填写不及时。
原因分析：
1、个别护士工作态度不认真，缺乏责任心。
2、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士的积极性。
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.总结资料
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--预期目标：
各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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--2012年10月28日
会议容
10月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、中医特色护理质量：护理记录单首页施护要点过于简单，中医护理文件书写缺少中医术语，个别护士中医药康复与健康指导不到位，个别护士培训笔记记录不全。
2、急诊室质量：个别护士急救药品相关知识掌握不全，急救设备使用不熟练，个别护士急救应急能力差，紫外线灯消毒记录不全。
3、分级护理质量：护士八知道掌握不熟练，责任护士健康宣教不到位；病房杂物多、空气不好，陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。
4、病房管理：走廊有闲散人员，病室物品摆放不整齐。
5、护士长手册：个别护士长完成不到位。
6、供应室护理质量：各种检测记录填写不及时。
7、消毒隔离质量：护士操作不规，护士在病房走廊整理床单位，终末消毒不彻底。
8、手术室质量：物品摆放不规，消毒液更换记录填写不及时。
9、急救护理质量:个别护士急救技术相关知识掌握不全。
原因分析：
1、个别护士工作不认真，责任心不强。
2、护士长管理不到位，检查、监督缺乏方式方法，不能有效调动护士的积极性。
预期目标：
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.总结资料
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--各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实
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.总结资料
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2013年3月28日
会议容
3月份日常检查及月指控联查总结
参加人员
全体护士长
主要存在问题：
1、消毒隔离质量：浸泡止血带的消毒液过期，打开的无菌包未注明开包日期，物表擦拭不及时，终末消毒不彻底。
2、急诊室质量：物品摆放不整齐，个别护士急救药品相关知识掌握不全，急救药品使用后未及时补充，个别护士急救应急能力差。
3、危重病人护理：病室空气不流通；病人头发不整洁；留置管道标识欠规。
4、病房管理：走廊有闲散人员，病室物品摆放不整齐，空气不流通。
5、护士长手册：个别护士长未及时完成指派工。
6、分级护理质量：陪探视人员多，护士未根据护理级别观察病情，责任护士健康宣教不到位；病房空气不好，重症护理记录单填写过于简单。提问护士“八掌握”回答不全。
7、中医特色护理质量：中医护理文件书写缺少中医术语，中医药康复与健康指导不到位，个别护士中医护理常规掌握不全面，护士学习笔记记录不全。
8、手术室质量：物品摆放不规，消毒液更换记录填写不及时，消毒液更换记录不全。
9、供应室护理质量：各种检测记录填写不及时。
原因分析：
1、个别护士工作态度不认真，缺乏责任心。
2、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士-
.总结资料
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--的积极性。
预期目标：
各项护理质量均符合规。
改进措施及处理意见:1、护士长应改进工作方法，采取多样化的形式规管理工作，充分调动护士的积极性，以提高护理工作质量。
2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规化。
3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。
4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。
检查反馈及效果评价：
质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。
护理部
王云婷
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.总结资料
分级护理护理质量管理与持续改进年终总结-写写帮文库
第一篇：分级护理护理质量管理与持续改进年终总结
分级护理护理质量管理与持续改进年终总结
为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进。现将2021年分级护理工作总结如下：
1.通过加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行责任制护理，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。
2.进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、采取培训和护士例会等方式让全体护士知晓护理服务理念、护理各项制度，并定期考核落实情况。
3.完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
4.进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。
5.规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每月进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。
6.科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案等。
7.护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。
8.进一步加强供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规
范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录。
第二师三十六团医院
2021年12月
第二篇：护理质量管理与持续改进
院内感染监测反馈制度
一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。
二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。
三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报
更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。
四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。
院内感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。
院内感染监测制度
一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监
测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一
次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
院内感染控制在职教育制度
一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。
二、加强有关院内感染基础知识的学习。
三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。
四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。
院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
垃圾污物处理消毒隔离制度
一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。
二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。
三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。
四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。
脏物焚烧消毒隔离制度
一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。
二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。
三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。
四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。
洗衣房、被服组消毒隔离制度
一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。
二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。
三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。
四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。
放射科消毒隔离制度
一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。
二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。
三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。
四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。
门诊消毒隔离制度
一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式
清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。
二、门诊每天进行空气消毒两次。
三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。
四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。
五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。
六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。
供应室消毒隔离制度
一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。
二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。
三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。
四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。
五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。
手术室消毒隔离制度
一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。
三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。
六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。
七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。
九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。
十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
十
一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。
治疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。
四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消
毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。
八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。
注射室消毒隔离制度
一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。
二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。
三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。
四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。
五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。
病房消毒隔离制度
一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处
理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。
二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。
四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。
六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内
（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
消
毒
隔
离
制
度
一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。
二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。
八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应
更换．用具应消毒。
九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他
科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
十
一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。
十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
十
六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十
七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
疫情报告制度
一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。
二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病12小时内报本区防疫站。
三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。
四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。
五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。
抗
生
素
使
用
制
度
(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。
(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。
(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。
(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌
及其药敏试验的统计资料。
供应室工作制度
(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。
(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。
(三)供应手续:1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。
4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。
5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。
6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。
(四)对准备器材，敷料的要求:l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。
4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。
5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。
7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。
8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
(五)消毒灭菌工作
1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至"0"处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。
3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。
4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。
5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮1分钟。
6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。
第三篇：护理质量管理与持续改进
护理质量管理与持续改进
1、护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
2、护理人力资源管理
（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。
（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础1护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
4、临床护理管理
（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。
（2）基础护理与等级护理措施到位。
（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
（5）提供适宜的康复和健康指导。
（6）各种医技检查的护理措施到位。
（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
5、危重症患者护理管理
（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
（3）保障监护仪的有效使用。
（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。
（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
7、手术室与中心供应室的管理
（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
（3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
第四篇：护理质量管理与持续改进
护理质量管理与持续改进
什么是护理质量管理？
护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。
护理质量标准
护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。
护理质量标准：
急救护理管理考核标准
病房管理质量标准
分级护理质量标准
护理安全管理质量考核标准
护理文书质量考核标准
优质护理质量考核标准
中医特色护理质量考核标准
手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准
护理质量管理的意义：
护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。
质量保证能提高患者的满意度。
是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。
护理质量管理的原则：
患者第
一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。
护理质量管理的目的：
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的护理质量管理目标
急救物品合格率100%（100分合格）
优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度≥98%基础护理合格率≥95%（90分合格）
特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）
护理表格书写合格率≥98%（95分合格）
护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）
护理技术操作合格率≥95%（90分合格）
护理人员参加考试考核人数达100%开原中医院护理质量管理组织结构
为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2021年护理质控领导小组。
组
长
：
副组长
：
成
员
：
优质护理质控小组：分
组
情
况：
中医护理质控小组：
病房管理、急救药械质控小组：
换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组：
护理文书质控小组：
分级护理、健康教育质控小组：
院内感染控制领导小组：
改进方案：护理质量改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进
六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报
十一、加强护理人员规范服务的督查力度
护理部质控管理委员会职责
【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课
质量管理委员会工作安排
【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。
夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。
护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。
3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。
5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。
6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据
病区质控组职责
【工作职责】
1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。
病区质控组织工作安排
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。
3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。
4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
质量管理活动
【工作职责】
1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。
2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。
3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。
4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。
工作职责
5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。
质量管理奖惩办法
分级护理质量检查持续改进表
督查部门：护理部
时间：
2014年10月
存在问题:1、共性问题：六洁四无落实不到位。
2、床单位不整洁：儿科,心内科.3、输液巡视单执行不到位:外科1655048未悬挂输液执行单.外科1652978签字不全；
4、胃管未标注日期：内二科15623015；
5、健康教育单护士长未评价:妇产科1895132、14564551。
6、神经内科：床尾护理工作记录框无《护理安全告知书》、《健康教育单》。
7、重症监护室1560122口角不洁，头发凌乱。
分析评价:1、本月抽查患者总数为100人,其中特级护理2人,一级护理7人，二级护理91人,按照基础护理等级：优秀≥33分，合格≥31分，不合格<31分的标准,本月不合格共1人,基础护理合格率为98％。
2、基础护理落实不到位，有责任护士依靠家属卫生处置，为履行岗位职责，护士长对分级护理的质量监管、指导不到位；
3、个别护士长对健康教育工作的重视还不够，往往忙于日常行政事务。
4、输液巡视卡的执行不到位主要发生在个别护士漏签换液时间和当日新入院的患者漏悬挂。
5、管路标示日期不牢固，脱落后未及时发现和更换。
整改措施：
1、严抓基础护理质量，要求护士长加强督导,落实六洁四无,责任护士按照住院患者基础护理服务项目的要求，做好卫生处置.2、与护士长谈话，使其认识到宣教工作的重要性，及时督导并签名.3、护理部和科室二级质控均加大对输液执行单的日常抽查，新入院患者主班护士执行医嘱后打印输液巡视卡,责任护士输液时核对并悬挂。
4、做好管路护理，严格交接，发现日期标示不粘立即更换，妥善固定。
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