养老调查问卷

下面是小编为大家整理的养老调查问卷,供大家参考。

　调查问卷（针对中老年人）

　尊敬的先生/女士：

　您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增加。然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视的问题。

　为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和建议。

　感谢您对本次调查的支持！

　填答说明：

　A 本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。

　B 选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。

　1.您的姓名 ：

　性别：

　1

　 联系方式：

　1

　 2.您的年龄: ○ 50 岁以下

　○ 50-60 岁

　○ 60-70 岁

　○ 70-80 岁

　○ 80 岁以上 3.您现在（或退休前）的职业是：

　○ 事业单位职工 ○ 机关单位职工 ○ 企业单位职工

　○ 个体户

　○ 无工作 4.您现在的居住情况是：

　1）○ 独居

　○ 和配偶居住

　○ 和儿孙居住

　○ 其他 2）○ 租房

　○单位房

　○ 自购房 ○ 敬老院居住

　○ 依托社区养老

　○ 其他

　5.您现在的主要收入来源是（多选题）：

　○ 工作收入

　○ 退休金

　○ 子女供给

　○ 政府生活补助

　○ 无收入来源 6.您的兴趣爱好是（多选题）：

　○ 聊天

　○ 打牌、搓麻将

　○ 看电视

　○ 散步 ○ 看书、看报

　○ 旅游度假

　○ 园艺活动

　○ 运动健身

　○ 文艺活动

　○ 书法

　○ 其他 7.您对自己老年生活的规划是：

　 ○ 与儿女一同生活

　 ○ 到养老机构生活

　○ 社区居家养老

　 ○ 自己独住

　 ○ 其他

　1

　 8.您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构（多选题）:

　 ○ 50-60 岁

　 ○ 60-70 岁

　 ○ 70-80 岁

　○ 80 岁以上 ○ 自理

　 ○ 半自理

　○ 失能失智

　○ 其他

　 ○ 不考虑 9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构：

　○

　同龄好友纷纷入住

　 ○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，短期入住

　○

　患有疾病，需要专业人员治疗调理

　 ○ 生活半自理或不能自理，需要专业调理照顾

　 ○ 独居或子女无暇陪伴

　 ○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高端养老机构

　 ○ 其他 10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构：

　○ 同意

　○ 不同意

　○ 不影响 11.您更愿意居住哪种类型的养老机构: ○ 医养结合养老公寓

　○ 旅居式养老公寓

　 ○ 疗养式养老公寓

　 ○ 康复式养老公寓

　 ○ 其他 12.您会选择居住哪个区域的养老机构：

　○ 市中心 10 公里（配套齐全）

　○ 近郊区 20 公里（交通方便）

　○ 远郊区 30 公里（环境优美）

　13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）：

　 ○ 医疗护理

　○ 文化娱乐

　○ 饮食供应

　○ 体育活动 ○ 家庭调节

　○ 文化学习

　○ 心理咨询

　○ 参与社会活动

　○ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）

　○ 身体锻炼

　○ 其他 14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是：

　 （1）○ 单间

　○ 双人间

　○ 三人间

　 ○ 一房一厅

　○ 两房一厅

　 ○ 其他

　 （2）○ 20 平方米

　○ 30 平方米

　○ 30-50 平方米

　○ 50 平方米以上 15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院和专业护理服务）中每月收费多少能够接受：

　 ○ 3000 元以下

　○ 3000-4500 元

　○ 4500-6000 元

　○ 6000 元以上 16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式：

　 ○ 交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策

　 ○ 一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣

　 ○ 一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营管理的收益

　 ○ 其他

　 <问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！> 调查员填写：

　备注：

　调查员签名：

　调查地点：

　调查时间：

　容总结 ? （1）调查问卷（针对中老年人）

　尊敬的先生/女士：

　您好 ?（2）为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和建议 ?