外科学专业《烧伤》课程思政课堂教学设计（2022年）

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　外科 学专业《 烧伤 》课程思政课堂教学设计

　课程名称 外科学 授课对象 临床医学 授课内容 烧伤 课时 2 课程类型

　A.思想政治理论课；

　B.通识课； √ C.专业课；

　D.实践课；

　教学目标 【知识点育人目标】

　1、掌握烧伤病人病情的评估（烧伤面积、烧伤深度及烧伤程度），培养学生正确的价值观。

　2、掌握烧伤病人补液的计算，强化学生的协作意识。

　3、熟悉烧伤病人的急救处理和创面的处理，树立学生的大无畏精神。

　【知识点思政元素】

　1 了解烧伤病理生理改变——培养珍爱生命、尊重生命、坚定信念的价值观以及爱岗敬业、恪尽职守、廉洁奉公、严谨求实、团队协作精神。

　课程思政

　 融入知识点 烧伤病人病情的评估、补液计算 融入方式 病例教学、启发式教学：

　1. 烧伤病人病情的评估、——敬畏生命，热爱生命的医学素养。

　2. 烧伤病人病情的补液计算——树立不畏艰难、无所畏惧、救死扶伤的大无畏精神。

　思政元素 价值观、协作精神、大无畏精神 思政资源 烧伤病人病情的评估、补液计算 思政案例

　 教学实施

　教学引入 男性，75 岁，在家不慎被开水烫伤，检查发现双小腿皮肤水肿，有多个大水疱，疱壁较薄，疼痛较明显，双足有多个小水疱，疱壁较厚，基底红白相间、湿润，痛觉迟钝。

　请问：①该病人的烧伤面积、深度及严重程度如何？

　 ②目前应如何处理？ 教学展开 烧伤 烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等因素所致，起始于皮肤、由表及里的一种损伤。通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。

　【病因及分类】

　1. 热力烧伤：火焰、热液、热蒸汽、热金属等引起的烧伤最为多见，占烧伤的 85%~90%。

　2. 化学烧伤：由强酸、强碱造成的烧伤，如硫酸、盐酸、氢氧化钾、氢氧化钠等。

　3. 电烧伤：包括电弧烧伤和电接触烧伤，前者为高压电放电产生电弧的热力烧伤。常引起广泛

　的组织凝固性坏死，电阻低的组织损伤大。体内各种组织中电阻最小的是血管，其他依次为神经、肌肉、皮肤、脂肪、肌腱和骨组织。

　4. 放射线烧伤：由放射线所致的烧伤。

　【病理生理】

　根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程分为三期,各期常互相重叠，分期的主要目的是便于临床处理和护理。

　1.休克期 严重烧伤后,最早的反应是体液渗出。烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟即开始,至 2~3 小时最快,8 小时达高峰,12~36 小时减缓,48 小时后趋于稳定并开始回吸收,烧伤后 48 小时内,最大的危险是低血容量性休克临床称之为休克期。

　2.感染期 严重烧伤所致的全身应激性反应,对致病菌的易感性增加,早期即可并发全身性感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏,创面成为致病菌的培养基,感染的威胁将持续至创面完全愈即使浅度烧伤,若早期处理不当,亦可发生创周炎症(如蜂窝织炎等),深度烧伤形成焦痴,至伤后 2~3 周进入组织溶解期,此为并发全身性感染的第二个高峰,创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物,并有臭味,边缘皮肤亦被侵袭溶解,即使细菌未侵入血液,也可致死,此称“烧伤创面脓毒血症”。

　3.修复期 烧伤早期出现炎症反应的同时组织修复开始。浅度烧伤多能自行修复;深Ⅱ度烧伤靠残存上皮融合修复;Ⅲ度烧伤只能依赖皮肤移植修复。严重的深度烧伤,创面的纤维化修复是不可避免的,痕增殖和缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍 【临床表现和诊断】

　根据烧伤面积、深度和部位而定 1.烧伤面积 我国统一使用的烧伤面积计算法有: (1)手掌法：伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的 1%,此法较简易,亦可辅助九分法评估。

　(2)中国新九分法将人体按体表面积划分为 11 个 9%的等份,另加 1%,构成 100%,适用于较大面积烧伤的评估,可简记为:3.3.3(头、面、颈),5.6.7(双手、双前臂、双上臂),5.7.13.21(双臀、双足、双小腿、双大腿),13.13(躯干),会阴 1。

　2.烧伤深度 通常采用三度四分法,即分为 I 度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度,I 度、浅Ⅱ度为浅度烧伤,深Ⅱ度和Ⅲ度则为深度烧伤。

　（1）I 度烧伤：又称红斑烧伤,仅伤及表皮层,生发层存在,表现为皮肤灼红,痛觉过敏,干燥无水疱,3~7 日愈合,脱屑后初期有色素加深以后逐渐消退、不留痕迹。

　（2）浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层与真皮浅层,有大小不一的水疱,泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润疼痛剧烈,水肿明显。2 周左右愈合,有色素沉着,无痕。

　（3）深Ⅱ度烧伤：伤及真皮层,可有水疱,疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿,痛觉迟钝,有拔毛痛,3~4 周愈合,留有搬痕。

　（4）Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层,可达皮下、肌肉或骨骼,创面无水疱,痛觉消失,无弹性,干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄,甚至炭化成焦痂,痂下水肿。

　3.烧伤严重程度 根据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估,以利伤员分类治疗和评价疗 效。我国多采用的分度法是: （1）轻度烧伤:Ⅱ度面积<9%。

　（2）中度烧伤:Ⅱ度面积为 10%-29%或Ⅲ度面积不足 10%。

　（3）重度烧伤:总烧伤面积达 30%~49%或Ⅲ度面积达 10%~19%,或虽然Ⅱ度,Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数,但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。

　（4）特重烧伤:总烧伤面积>50%或Ⅲ度>20%,或已有严重并发症。

　4.吸入性损伤 既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身,还包括热力作用(燃烧) 时产生的含有损害性化学物质的烟雾,后者吸入支气管和肺泡后,具有局部腐蚀和全身毒性作用,因吸入性室息,有些甚至无体表烧伤即已死亡。

　【治疗原则】

　1.现场救护 主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。

　(1)迅速脱离热源:烧伤的现场急救最重要的是灭火、救人、迅速脱离热源,如就地翻滚压灭火焰并用湿衣物扑打或覆盖灭火;若有水源,可用大量冷水冲淋或湿敷,能阻止热力向深部组织渗透,终止热力所致的病理过程,减轻创面疼痛;手、足部烧伤剧痛时可持续冷敷。

　(2)抢救生命:是急救的首要任务,大多数严重烧伤伤员最初意识清晰,且积极合作,若伤员获救后反应迟钝,应怀疑合并倾脑损伤或已休克,若心跳呼吸停止,应即刻就地实施心肺复苏。

　(3)保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤,引起呼吸窘迫,应仔细观察烧伤征象,保持呼吸道通畅,必要时放置通气道、行气管插管或切开,合并 CO 中毒者应移至通风处,并吸氧。

　(4)保护创面和保暖:为防止创面的二次污染和损伤,贴身衣服应剪开,不可撕脱,以防扯被粘贴的创面皮肤。裸露的体表和创面,应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹。协助病人调整体位,避免创面受压。寒冷环境,应特别注意增加被盖,防止伤员体温散失。

　(5) 纠正低血容量快速建立静脉输液通道,补充血容量。

　(6)镇静镇痛及稳定伤员情绪。

　(7)尽快转送:提前联系接收伤员的医院或抢救中心,转送途中加强监护。

　2.烧伤处理 (1)保护烧伤创面、防止和清除外源性污染:轻度烧伤的治疗主要为创面处理,应剃净创周毛、发清洁健康皮肤。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。

　(2) 治疗低血容量性休克:主要为液体疗法 国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量,即:伤后第一个 24 小时,每 1%烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度)每千克体重应补充液体 1.5m(小儿为 1.8m,婴儿为 2m),其中晶体液量和胶体液量之比 2:1,另加每日生理需水量 2000ml(小儿按年龄或体重计算),即为补液总量。

　晶体液首选平衡液、林格液等,并适当补充碳酸氢钠;胶体液首选同型血浆,亦可给全血或血浆代用品,但用量不宜超过 10m,度烧伤应输全血;生理需水量多用 5%~10%葡萄糖液。

　上述总量的一半,应在伤后 8 小时内输完,另一半在其后的 16 小时输完,伤后第二个 24 小时补液量,按第二个 24 小时计算量的 1/2,再加每日生理需水量补给,第三个 24 小时补液量,视伤员病情变化而定。

　(3)防治感染: ①及时、积极地纠正休克; ②正确处理创面:深度烧伤创面应及早切痴、削痴和植皮; ③合理使用抗生素,感染控制后,应及时停药,以防菌群失调或并发二重感染; ④加强支持治疗:平衡水电解质,给予营养支持,尽可能选择肠内营养 (4)促使创面愈合、降低致残率: ①切痴,即切除烧伤组织达深筋膜平面; ②削痂,削除坏死组织至健康组织平面; ③新鲜创面植皮。

　2.休克期护理 严密观察病情,准确输液和保证输液途径的通畅,根据伤情合理分配液体量 液体性质和决定输人速度等。

　 液体疗法有效的评估标准是:伤员神志清醒、尿量成人为 30~50ml/h(儿童一般为 20m/h，婴儿为 1m/(kg·h),CVP6~12cmH 2 O,血清电解质,如[K+J、[Na]值正常。伤员无恶心呕吐、腹胀、腹痛等症状

　尽量避免口服补液,若病情平稳,口渴较重,在严密观察下,适量服用每升含氯化钠 0.38g、碳酸氢钠 0.15g 的烧伤饮料。

　3.创面护理 (1)包扎疗法: 包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面,可用生理盐水、5%氯己定或碘伏等消毒后，涂以烧伤软膏，覆盖厚层纱布后包扎;包扎厚度为 3~5cm,包扎范围超过创面边缘 5cm。Ⅱ度烧伤者的水疱可保留或用空针抽出内液,破裂的水疱囊及异物应予清除,创面用 1%磺胺嘧啶银糊等涂布。包扎疗法护理如下：

　1)采用吸水性强的数料,包扎压力均匀,达到要求的厚度和范围。

　2)抬高肢体,保持关节各部位尤其是手部的功能位和髖关节外展位。

　3)观察肢体末梢的血循环情况,如皮温和动脉搏动。

　4)保持敷料干燥,若被渗液浸湿污染或有异味,应及时更换。

　(2)暴露疗法: 特殊部位,如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面亦可用暴露疗法或半暴露 法,趋于愈合或小片植皮的创面亦可半暴露。暴露疗法的护理重点是保持创面干燥、促使焦痴或痴皮早日形成且完整 1)控制室温于 28~32℃,湿度于 70%左右。

　2)随时用无菌吸水数料或棉签吸净创面渗液,尤其是头面部创面。

　3)适当约束肢体,防止无意抓伤。

　4)焦痂可用 2%碘酊涂擦 2~4 日,每日 4~6 次。

　5)用翻身床或定时翻身,避免创面因受压而加深。

　6)环形焦者,应注意呼吸和肢体远端血运。

　7)创面不应覆盖任何敷料或被单。

　(3)半暴露创面: 用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法。

　4.感染的处理 (1)严格消毒隔离制度,宜设有层流装置的单人病房。

　(2)严密观察病情,以便早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒血症。

　(3)做好口腔及会阴部护理,防止创面污染。

　(4)加强各种治疗性导管的护理,严格无菌原则。

　(5)定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗真菌药物。

　(6)加强营养,提高免疫力,提供可口饭菜,保证热氮量,改善进餐环境,减少进餐时可能导致疼痛的护理。

　教学总结 烧伤是临床上比较常见的损伤类型，由于烧伤病情的复杂，早期的救治和后期的护理显得尤为重要。烧伤病理生理改变会经历三个时期，初期为体液渗出期，此期病人容易发生低血容量性休克，所以学会对烧伤病人病情评估可以帮助我们计算患者所需要补充的液体，给患者迅速补液来预防失液性休克的发生；第二个时期为感染期，这一阶段的病人极易发生感染，所以需要同学们掌握对烧伤病人创面的处理，并根据具体情况选择合适的方法；第三个时期为修复期，经历过前面两个阶段，第三阶段对于患者来说是一个漫长的康复阶段。而我们院内的救治工作也基本完成，病人需要的是漫长的功能锻炼。

　目标达成检测 反馈课堂分组讨论，教师参与其中，形成师生无障碍交流通道，学生敢言课堂效果，便于教师教学的不断改进。

　教学反思 按照计划实施，时间内容比较合理。同学们能够认真听课，做记录，用提问的方法介绍外科学范畴时，积极发言，有一定的评判性思维。讨论分析时，能够较好地运用临床思维。学生学习态度认真，积极参与课堂教学活动，教学效果好。